回阳救逆破格救心汤破格救心汤记载于李可《急危重症疑难病经验专辑》，李可老先生曾用此方成功救治了上千例心衰重症，使心衰垂死病人起死回生，显示出该方在危急重症中的神效。本方是由《伤寒论》四逆汤及张锡纯的来复汤加减化裁而成。李可著. 李可老中医急危重症疑难病经验专辑[M]. 太原：山西科学技术出版社, 2005.03.01# 方剂分析#方剂组成附子30~200g，干姜60g，炙甘草60g，高丽参10~30g（另煎浓汁兑服），山萸净肉60~120g，生龙骨粉、牡蛎粉、活磁石粉各30g，麝香0.5g（分次冲服）煎服方法病势缓者，加冷水2000ml，文火煮1000ml，5次分服，2小时1次，日夜连服1~2剂；病势危者，开水武火急煎，随煎随喝，或鼻饲给药，在24小时内不分昼夜频频喂服1~3剂。功效主治方解本方脱胎于《伤寒论》四逆汤类方，四逆汤衍生方参附龙牡救逆汤及张锡纯之来复汤：附子：味辛、甘，性大热，有毒，归心、脾、肾经。上助心阳以通脉，中温脾阳以助健运，下补肾阳以益火，为“回阳救逆第一品”；为强心之主将，重用以破阴回阳。《本草崇原》 “凡人火气内衰，阳气外驰，急用炮熟附子助火之原，使神机上行而不下殒，环行而不外脱，治之于微，奏功颇易。奈世医不明医理，不识病机，必至脉脱厥冷，神去魄存，方谓宜用附子。夫附子治病者也，何能治命？”干姜：味辛，性热；归脾、胃、心、肺经。温中散寒，回阳通脉。干姜+附子取四逆汤之关键药对，以回阳救逆，增效减毒：①附子性善走，救阳于顷刻却走窜不留，故伍干姜之守，以固所救之阳。所谓“附子走而不守,干姜守而不走”②附子补益真元以壮先天，伍干姜来益脾阳扶脾气，先天后天兼顾，相互滋生。 ③附子温振心阳，干姜恢复中焦升降之机，使心肾相交。所谓“附子无姜不温”人参：性温,味甘、微苦、微温，归脾,肺经。大补元气，滋阴和阳，益气生津。有四逆加人参汤之意。①在气脱亡阳时，用附子伍人参有大补元气，回阳救逆之功《本草新编》 “阴阳两绝，本不可救，然用人参于附子之中，往往有生者。盖真阴真阳，最易脱而最难绝也，有一线之根，则救阳而阳即回，救阴而阴即续也。②血脱时亦该用人参益气以固血《本草纲目》 “古人血脱者益气，盖血不自生，须得生阳气之药乃生，阳生则阴长，血乃旺也。若单用补血药，血无由而生矣。③附子温振心阳，干姜恢复中焦升降之机，使心肾相交。所谓“附子无姜不温”山萸肉：味酸、涩，性微温，归肝、肾经。补益肝肾，收涩固脱。取（张锡纯）来复汤之意。①补益：补益肝肾精血②固涩：收敛元气、固涩滑脱、回阳敛阴，可助附子固守已复之阳，挽脏腑气血之脱失。张锡纯“凡人元气之脱，皆脱在肝。故人虚极者，其肝风必先动，肝风动悸元气欲脱之兆也”，言山萸肉“不独补肝也，凡人身阴阳气血将散者皆能敛之”，“为救脱第一要药”。“收涩之中，兼有调畅之性，故又通利九窍，流通血脉，敛正气而不敛邪气”。③调达：入肝经，长其升发调畅之性，使木气生发有性，促木生火龙骨、牡蛎：固肾摄精，收敛元气 磁石：吸纳上下，维系阴阳麝香：开窍醒神，对脑危象（昏瘫谵謇）有斩关夺门、辟秽开窍之功（小剂量麝香对中枢神经系统，呼吸、循环系统均有兴奋作用）组方要点重剂起沉疴李老言四逆汤救垂危重症不足之处：①用药剂量过轻：主要君药附子仅10~20g左右（考四逆汤原方，用生附子1枚，约合今之20g，假定生附子的毒性与药效为制附子之两倍以上，则原方每剂附子相当于现代制附子40~60g），而后世医家用四逆汤多减其剂量，以如此轻量要救生死于顷刻，力王狂澜诚然难矣。②畏附子之毒性：古今本草皆论附子有大毒《本草纲目》“乌附毒药，非危病不用”《神农本草经》将附子归于下品之药“下品多毒, 不可久服” 而李老认为：附子为强心之主将，其毒性正为起死回生关键所在，当心衰垂危，病人全身功能衰竭，五脏六腑表里三焦，已被阴寒所困，生死存亡，系于一发之际，阳回则生阳亡则死。故非破格重用附子，取其大辛大热之性，发其雷霆万钧之力，以斩关夺门，破阴回阳，而挽垂绝之生命”（1）破格救心汤的附子运用使用生附子，为毛茛科植物乌头采挖后除去母根、须根及泥沙，晒干后而成。 有研究表明，但有研究证实，生附子毒性最大，而强心作用和耐缺氧作用最强。炮制后的附子（炮附片、淡附片）虽可在一定程度上降解附子毒效剧烈的双酯型生物碱，但在加工过程中会造成酯型生物碱流失，而药效成分的流失必然导致临床“回阳救逆”药效作用的减弱。 破格救心汤中附子用量在 30～200 g 范围内，甚至有时一日最大日剂量可达500g，远远超过2020年版《中国药典》规定的附子常规日剂量（3~15g）（2）从中医角度论重用附子——有故无殒《素问》毒药攻邪：《素问·脏气法时论》“毒药攻邪也”，夫攻其邪而正气复，是攻之即所以补之。有故无殒：《素问·六元正纪大论篇》“黄帝问曰：妇人重身（孕妇），毒（性味峻利之品）之何如？岐伯曰：有故无殒，亦无殒也。帝曰：愿闻其故何谓也？岐伯曰：大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死。”说明妇女在怀孕期间若患大积大聚之症，可以使用毒药治疗，这些药物不会损坏母子的健康。王冰注：“谓有大坚癥瘕，痛甚不堪，则治以破积愈癥之药。是谓不救必乃尽死，救之盖存其大也，虽服毒不死也。上无殒，言母必全；亦无殒，言子亦不死也。”张景岳云“如下文大积大聚之故，有是故而用是药，所谓有病则病受之，故孕妇可以无殒，而胎气亦无殒也。” “有故无殒”提示我们使用附子峻利之品： ①建立在准确辨证之基础上，阳虚用小剂，阳衰用平剂，格阳用平剂，亡阳用中剂，垂死用大剂，有是故而用是药，有病则病受之 ②中病即止，适可而止，不可长期大量使用。（3）从西医角度论重用附子——附子毒性可控 附子化学成分主要为生物碱类，蛋白质、多糖类和油脂类成分。主要毒性成分为双酯型生物碱，单酯型生物碱和胺基醇型生物碱。双酯型生物碱双酯类生物碱毒性最大，包括新乌头碱、新乌头碱、次乌头碱，属于难溶于水的脂溶性成分。口服双酯类生物碱口服0.12mg即可中毒，3~4mg即可致人死亡。乌头碱对心脏具有直接毒性，临床表现最为多见的是引起各种不同程度的心律失常，作用机制是使心肌细胞Na+通道开放，加速内流，促使细胞膜去极化，从而引起心律失常。乌头碱还具有明显的钙通道阻滞作用。对神经系统的影响为：首先兴奋麻搏感觉神经，其次是兴奋胆碱能神经和呼吸中枢，出现一系列胆碱能神经样和样症状，最终因呼吸麻痹和中枢抑制导致死亡。单酯型生物碱双酯型生物碱会水解去掉一个酯基转化而成，如苯甲酰乌头原碱、苯甲酰次乌头原碱和苯甲酰新乌头原碱；单酯型生物碱毒性小，仅为双酯型生物碱的1/200。胺基醇型生物碱是酯型生物碱位上苯甲酯酰基水解失去一分子苯甲酸后的产物，属强亲水性成分，毒性甚微，仅是双酯型生物碱的1/2000~1/4000研究表明，附子之主要毒性成分双酯类生物碱难溶于水；且可通过久煎使其水解成毒性较小的成分，通过配伍以抑制其溶出，故附子的毒性可控。（4）附子的“量-效”关系研究结果显示出附子在药理上具有双重功效，部分研究从“量-效”和“量-毒”角度出发，探讨附子相关成分在不同浓度下产生的作用。这些研究对于明确附子有效量、中毒量有一定积极意义。但对附子的毒理研究多集中在超剂量和处理不当所导致的中毒风险，而且以研究单体成分为主，关于复方或复合成分的研究并不多中医临床治病极少采用单味药（并非绝对），大多是复方或合方治疗，采用单体成分进行治疗的情况极少。因此，不能通过附子单体中毒性成分达到中毒量的多少来指导附子的临床实际用量。附子强心成分主要为去甲乌药碱、去甲猪毛菜碱、氯化甲基多巴胺、尿嘧啶等水溶性成分。药理研究亦显示，附子对急性心力衰竭和慢性心力衰竭均有治疗作用，可改善其心脏血流动力学和抑制心室重构，机制涉及改善心力衰竭发生发展密切相关的肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RASS) 、炎性反应因子等神经内分泌和体液因子分泌，升压，保护心肌细胞等。（5）配伍解毒伍甘草：自古以来，医家发现甘草制约附子毒性的规律，《景岳全书》有云“附子之性急，得甘草而后缓；附子之性毒，得甘草而后解”四逆汤原方中，炙甘草是附子用量的两倍。李可老先生根据其临床应用经验提出，在破格救心汤中重用附子100g以上，炙甘草60g足以制约附子之毒性。伍干姜：越皓等通过对干姜与附子共煎样品进行分析，发现干姜中的化学成分与附子的双酯型生物碱生成脂型生物碱，认为制约附子毒性的机制为干姜中的成分抑制了双酯型生物碱的溶出，从而达到解毒的目的。彭稳稳采用测定了附子单煎液及附子与干姜合煎液中种乌头碱的含量，结果与附子单煎液相比种乌头类生物碱煎出量总和呈增加趋势，认为附子与干姜配伍可促进乌头类总生物碱的溶出，从成分角度解释了配伍增效的机理。（6）久煎减毒中药学教材认为，附子宜先煎0.5~1h，以不麻口为度；李老提倡附子武火急煎1h以达解毒之效。研究表明，双酯型乌头类生物碱高热水解后变为毒性较小的苯甲酰乌头胺，其毒性为原有物质的 1/2000，一般煎煮 2 h可水解完全；而诸多的水溶性强心成分, 包括有尿嘧啶、去甲乌头碱、附子苷、多糖等, 存在显著的耐热作用, 加热久煎不容易受到破坏。 研究表明附子温阳作用显著, 煎煮时间、给药剂量均与功效的发挥存在明显的相关性；对于阳虚动物（大鼠）附子温肾阳作用最佳煎煮时间为6小时, 最佳给药剂量为12 g/kg。圆运动五脏气机《素问》《素问·天元纪大论篇》云：“然天地者，万物之上下也。左右者，阴阳之道路也；水火者，阴阳之征兆也；金木者，生成之终始也。气有多少，形有盛衰，上下相召，而损益彰矣。”《素问·四气调神大论篇》以阳气的生长收藏概括四季的特点。春三月发陈以养生，肝应之；夏三月蕃秀以养长，心应之；秋三月容平以养收，肺应之；冬三月闭藏以养藏，肾应之。《素问·藏气法时论篇》云：“脾主长夏”。如此，随着阳气的生长化收藏而表现出四（五）季更替，周而复始成循环无端之圆运动。肝升肺降：肺居为华盖在上焦，其气肃降，使清气与水液下输脏腑；肝居于下焦，主升发，其经脉上贯膈于肺，使脏腑之气血籍肝气而升；故《素问·禁刺论》言：“肝升于左，肺藏于右”，如此肝升肺降，引发全身之气升降，以调畅呼吸、输布津液、贯通气血。脾胃为枢：脾升清阳之气，而散精于心肺，并输布周身；胃主通降受纳，腐熟水谷，下贯小肠、大肠，以排出糟粕；故《医碥》言：“脾胃居中，为上下升降之枢纽”，两者纳运相得、升降相因、燥湿相济以化生气血，畅达气机。心肾相交：心主火，为“五脏六腑之大主”，心中之阳下交于肾，以助肾阳而温肾水；肾主水，为“水脏”，肾中之阴上济于心，以能养心阴制心火。如《内经知要》云：“肾者，水也，水中生气，即真火也。心者，火也，火中生液，即真水也。阴中有阳，阳中有阴，水火互藏，阴阳交体”，如此心火与肾水上下交通，维持阴阳平衡、气机调畅，即“水火既济”。组方圆运动破格救心汤暗合五行相生，左升右降，中土斡旋，一气周流之圆运动之理左升：《素问·气交变大论篇》曰：“东方生风，风生木，其德敷和，其化生荣，其政舒启，其令风，其变振发，其灾散落。”故知木气生发有序则呈敷和、繁荣、舒启之象，生发太过或不及则振发、散落。山萸肉，味酸性温，大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱；且木气最浓，应其升发之性，在收涩之中兼具条畅之用。故山萸肉为左升之品，补肝木制木动生风以防元气暴散，从而使木气有序生发，促木生火。中枢：干姜辛温，温中散寒又补火助阳以暖土，此火生土也，如《本经疏证》云：“姜以中夏发生，是感火气以动矣，故其性温，乃旋交湿令，而姜枝叶长茂，根株横溢，是感土气以昌盛矣，故其色黄……则火者其禀，土者其体。”人参甘温，一方面大补元气，伏于土下以生中气，中气旋转以溉四旁；另一方面补肺中元气，此土生金也。如《本草新编》云：“可升可降，阳中有阴，无毒。乃补气之圣药，活 人之 灵苗也。能入五脏六腑，无经不到……尤专入 肺、入脾”右降：牡蛎假海水之沫，凝结而成形，禀寒水之精，具坚刚之质，动则开，静则合，应坎卦之二阴爻，最得肾水封藏之性；龙骨乃哺乳动物骨骼之化石，蛰伏土中，得万年醇厚之土气氤氲而成，最具翕吸之性。磁石吸纳上下。三者皆具金之敛降肃杀之性，应金之降，应而导阳热入寒水中，此金生水也。 水火济：附子大辛大热，益火之源，以消阴翳，火性迅发，起效迅猛，通行十二经脉，破阴回阳，为回阳救逆第一品。其性走而不守，温肾水，以助木气生发，此水生木也。麝香辛香走窜，开心窍，醒神明。02# 临床应用 # 1.急性心力衰竭：重组人脑利钠肽联合破格救心汤与单用重组人脑利钠肽治疗急性心衰相比较，其改善心功能、降低血清BNP、CK-MB及cTnI水平作用更为显著，可提高临床疗效，且不增加不良反应，安全性好。 2.慢性心力衰竭：在常规治疗基础上加用破格救心汤可显著提高慢性心衰患者NYHA心功能分级、LVEF值、6min步行距离，降低NT-proBNP、IL-6、TNF-α水平，可提高临床疗效，改善患者症状，提高运动耐力。 3.急性心肌梗死PCI术后伴心源性休克：在常规治疗基础上加用破格救心汤可明显加强升血压、利尿、控制心率作用，降低患者CK-MB等心肌酶学指标水平，改善心功能，减少氧化应激损伤[3]。 4.脓毒性休克：在常规治疗基础上加用破格救心汤可显著降低TNF-α、IL-6、hs-CRP、PCT水平，减轻脓毒性休克患者炎症反应、中断炎症反应恶性循环；显著降低血乳酸，提高平均动脉压和中心静脉血氧饱和度，改善组织器官缺血缺氧。 5.重症肺炎休克期：在基础治疗上加用破格救心汤可改善中医症状，缩短ICU总住院时间。 6.难治性癫痫：在西医抗癫痫药物基础上加用破格救心汤，治疗总有效率明显高于单纯西药组，且药物不良反应明显减少。03# 医案举隅 #04# 结语#破格救心汤的创新，继承发扬了古圣先贤四逆汤类方救治心衰的成功经验，由四逆类方、来复汤化裁而成，有挽垂绝之阳，救暴脱之阴之功本方破格重用附子；为心之主将，重用以破阴回阳。使用时注意精确辨证，中病即止；且配伍干姜、甘草，久煎以减毒本方较之古代与现代同类方剂，更全面有效，不仅可泛应曲当，救生死于顷刻，且突破了古代医籍所载五腑绝症、脉绝等必死之症的禁区，给垂死病人一线生机。参考文献[1] 李可著. 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